| 医薬品名 | 単位 | 単価（1単位） | 合計金額計算（例: 1回量=1, 1日回数=1, 日数=1） | 説明 | 費用 |
|---|---|---|---|---|---|
| ウテロン錠５ｍｇ | 錠 | 15円 | × × 日 = 0円 | ||
| ガスター散２％ | ｇ | 43円 | × × 日 = 0円 | ||
| カルデミン錠０．２５μｇ | 錠 | 19円 | × × 日 = 0円 | ||
| カルミサールカプセル０．２５ ０．２５μｇ | カプセル | 8円 | × × 日 = 0円 | ||
| カルミサールカプセル０．５ ０．５μｇ | カプセル | 12円 | × × 日 = 0円 | ||
| サリパラ・コデイン液 | ｍＬ | 3円 | × × 日 = 0円 | ||
| ソロン錠５０ ５０ｍｇ | 錠 | 7円 | × × 日 = 0円 | ||
| チルミメールカプセル５０ｍｇ | カプセル | 6円 | × × 日 = 0円 | ||
| チルミメールカプセル１００ｍｇ | カプセル | 9円 | × × 日 = 0円 | ||
| テンマ末 | ｇ | 23円 | × × 日 = 0円 | ||
| トルシトリンカプセル０．２５ ０．２５μｇ | カプセル | 7円 | × × 日 = 0円 | ||
| トルシトリンカプセル０．５ ０．５μｇ | カプセル | 11円 | × × 日 = 0円 | ||
| 花扇加工ブシ末Ｋ | ｇ | 11円 | × × 日 = 0円 | ||
| バリトゲンＨＤ ９８．６％ | ｇ | 1円 | × × 日 = 0円 | ||
| バリトップＨＤ ９９％ | ｇ | 1円 | × × 日 = 0円 | ||
| ヒポテリオールカプセル０．２５ ０．２５μｇ | カプセル | 7円 | × × 日 = 0円 | ||
| ヒポテリオールカプセル０．５ ０．５μｇ | カプセル | 11円 | × × 日 = 0円 | ||
| ヘルラートＬ錠１０ １０ｍｇ | 錠 | 6円 | × × 日 = 0円 | ||
| ポルボノールドライシロップ０．５％ | ｇ | 41円 | × × 日 = 0円 | ||
| マナミンＴＭ散 | ｇ | 6円 | × × 日 = 0円 |